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        醫保指南
         ?來賓市城鎮職工醫保政策


         

        一、門診特殊慢性病病種范圍    

        各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調節劑治療、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、慢性活動性肝炎鞏固期、肝硬化、糖尿病、冠心病、精神病(限精神分裂癥、偏執性精神障礙)、結核病活動期、血友病、銀屑病、高血壓病(Ⅱ期以上)、甲亢、腦血管疾病后遺癥、帕金森氏綜合癥、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重型和間型地中海貧血、類風濕性關節炎、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力、風濕性心臟病、肺心病、強制性脊柱炎、甲狀腺功能減退共29種    

            二、門診特殊慢性病申報手續
            參保人到二級以上定點醫療機構專科就診,由專科醫生填寫《來賓市基本醫療保險門診特殊慢性病鑒定表》一個病種一份,參保人員持《來賓市基本醫療保險門診特殊慢性病鑒定表》、門診病歷、檢查報告單、化驗報告單等材料到就診醫院的醫保辦辦理申報手續,醫保辦每月15日前組織對應學科專家開展認定工作,并將專家鑒定符合門診慢性病資格條件參保人員信息錄入系統,及時發放門診慢性病治療卡,從認定為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇,對所有已確認門診慢性病待遇資格的參保人員,實行門診定點就診管理。
            參保人員在慢性病申報的同時選定就診治療醫院。門診特殊慢性病實行待遇資格年末系統批量年審,治療的定點醫院一年一定。沒有進行選點或不在所選定點就診的,不享受相應待遇。
            三、門診特殊慢性病待遇標準
            已確認門診慢性病待遇的參保人員在所選定點醫療機構發生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫療費用,在職人員統籌基金支付70%,退休人員統籌基金支付75%。統籌基金起付標準為每人每月100元,從符合統籌基金支付總額中扣除。各病種實行統籌基金年度最高支付限額。超過年度最高支付限額以上部分的醫療費用由個人支付。患有各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調節劑治療、慢性腎功能不全的參保人員,在選定定點醫院發生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫療費用,在職人員統籌基金支付85%,退休人員統籌基金支付90%。此類慢性病參保人員暫不執行年度最高支付限額。
            各慢病病種統籌基金年度最高支付限額如下:
            年度限額5500元病種:冠心病、高血壓病(Ⅱ期以上)、糖尿病、甲亢、慢性活動性肝炎鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病
            年度限額6000元病種:精神病(限精神分裂癥、偏執性精神障礙)、類風濕性關節炎、腦血管疾病后遺癥、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥、慢性充血性心衰
            年度限額8500元病種:肝硬化、結核病活動期
            年度限額25000元病種:血友病,再生障礙性貧血、重型和間型地中海貧血
            年度限額50000元病種:器官移植后抗排斥治療
            年度限額60000元病種:慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤
            四、參保職工住院醫療報銷支付標準
            參保職工每次住院均設起付標準,參保人員年內第一次住院的,三、二、一級以下定點醫療機構個人統籌基金起付標準分別為600元、400元、200元;第二次及以上住院的,個人每次住院統籌基金起付標準分別為300元、200元、100元,從符合統籌基金支付總額中扣除。
            參保人員因病發生符合基本醫療支付范圍的住院醫療費用由統籌基金及參保人員按如下規定支付
            在職人員
            使用甲類醫藥費用:統籌支付85%,個人支付15%;
            使用乙類醫藥費用(包括血液制品):統籌支付75%,個人支付25%,
            使用丙類醫藥費用(包括可單獨收費的醫用材料(含內置換材料)單項醫療服務項目):使用500元以上,5000以下的,統籌支付65%,個人支付35%;使用5000元以上(含5000元)的統籌支付50%,個人支付50%
        退休人員
            使用甲類醫藥費用:統籌支付90%,個人支付10%;
            使用乙類醫藥費用:統籌支付80%,個人支付20%,
            使用丙類醫藥費用:使用500元以上,5000以下的,統籌支付70%,個人支付30%;使用5000元以上(含5000元)的統籌支付55%,個人支付45%
            五、異地就醫條件及醫療費用報銷比例
            符合統籌地區轉診轉院規定條件的參保人員,經社會保險經辦機構審批轉到統籌地區外,自治區內,或轉到自治區外住院發生的醫療費用,統籌基金支付比例分別降低5%、10%,未經社會保險經辦機構審批的,統籌基金支付比例分別降低10%、15%,對不符合統籌地區轉診轉院規定條件的參保人員轉診轉院發生的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。
            六、個人賬戶可支付以下項目,超支自理
            (一)門(急)診醫療費、定點零售藥店的購藥費用、門診特殊慢性病和統籌基金起付標準以及應由個人自付部分的費用。
            (二)購買、注射疾病預防接種的疫苗費用(如甲肝疫苗、乙肝疫苗,麻腮風疫苗、霍亂疫苗、狂犬疫苗、結核菌疫苗、流感疫苗等,按規定免費的除外)。
            (三)購買體溫計、血糖試紙、血壓計、輪椅的費用,在定點醫療機構進行健康體檢的費用。
            (四)在同一統籌地區的直系親屬參加城鎮居民基本醫療保險所繳納的費用。
            (五)掛號費、近視眼矯形術、潔牙、眼鏡、義齒、義眼、義肢、復制片費、圖文報告費、煎藥費。
            (六)參保人員參加基本醫療保險門診統籌的個人繳費部分(個人賬戶不足一次繳費額度的,不能從個人賬戶中部分支付)。
            (七)由社會保險經辦機構統一辦理的大額醫療費用統籌、大病醫療救助保險(包括商業保險)等補充醫療保險應由個人繳費的部分。對在規定辦理大額醫療費用統籌等繳費時間內應繳未繳的分散居住退休人員,社會保險經辦機構可直接從其個人賬戶中扣繳,統一參加大額醫療費用統籌等。
            七、生育保險支付范圍
            (一)符合《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的范圍。
            (二)符合《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》的范圍。
            (三)符合國家、自治區規定由生育保險支付的范圍。
            八、享受生育保險待遇的條件
            (一)參保職工在其用人單位按時足額繳納生育保險費期間懷孕生育、施行計劃生育手術或診治產科并發癥的,按照本辦法的規定享受生育保險待遇。
            (二)符合國家、自治區計劃生育政策規定。
            九、生育醫療費用支付范圍
            —、生育定額病種疾病診斷為順產、難產、雙胞胎及多胞胎順產、雙胞胎 及多胞胎難產、輸卵管結扎術、輸卵管結扎復通術、4個月 以下流產、4個月以上流產、取環、放環的,屬于生育定額病種。

            二、納入診治妊娠、分娩等產科并發癥結算的病種異位妊娠、母胎血型不合、妊娠期高血壓疾病、HELLP 綜合癥、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、產后出血 (休克)、羊水栓塞(DIC)、子宮破裂、產褥期感染、產褥 期乳腺炎、葡萄胎、羊膜腔感染綜合征。 

            三、結算辦法      (一) 屬于生育單純定額病種的,醫療費用由參保人員個 人先墊支“憑相關材料到參保地經辦機構報銷,實際發生的 符合生育保險待遇支付有關規定的醫療費用高于生育保險 待遇定額支付標準的,按定額標準支付;實際發生的符合生 育保險待遇支付有關規定的醫療費用低于生育保險待遇定 額支付標準的,按實際發生的醫療費用給予支付。      (二) 屬于生育定額病種合并有上述產科并發癥的,住院 治療發生醫療費用,由參保人員個人先墊支,憑相關材料到 參保地經辦機構報銷,按以下方式結算:一是醫療總費用低 于定額的,按實際費用支付;二是醫療總費用高于定額的, 按職工生本醫療歧策計算,將計算出符合基本醫療報銷的費 用金額與生育定額支付標準進行比對,符合報銷的費用金額 低于規定定額標準的,按定額標準支付,符合報銷的費用金 額高于定蜀標準的,按符合報銷的費用金額支付。      (三) 屬于生育定額病種合并有不屬于上述產科并發癥的, 住院治療發生的醫療費用,由參保人員個人先墊支,憑相關 材料到參保地經辦機構報銷,按生育保險定額標準結算辦法 結算。      (四)診治妊娠產科并發癥(包括先兆流產、妊娠期高 血壓、異位妊娠、葡萄胎等)住院治療發生的醫療費用,按 職工基本醫療保險政策在定點醫療機構直接結算。 

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