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        醫保指南
         ?柳州市城鄉居民醫保政策


         

        一、 關于參保繳費

        (一)、繳納新年度醫療保險費。城鄉居民應當在每年的9月1日至12月31日繳納新年度基本醫療保險費,享受新年度的基本醫療保險待遇。

        (二)、繳納當年度醫療保險費。在當年1月1日至6月30日繳納當年基本醫療保險費的,只需繳納個人繳費標準部分的費用;在當年7月1日至12月31日繳納當年基本醫療保險費的,需繳納財政補助標準和個人繳費標準兩部分的費用。屬于初次和逾期參保繳費的,從次月1日起享受新發生的基本醫療保險待遇;屬于中斷繳費的(一年以上),從第三個月1日起享受新發生的基本醫療保險待遇。

        (三)、新生兒繳費。新生兒可在出生后3個月內參保繳費,并只需按年度繳費標準繳納個人繳費部分。在出生當年參保繳費的,可從出生之日起開始享受基本醫療保險待遇;在出生次年參保繳費的,需補繳出生當年的參保費用,方可從出生之日起開始享受基本醫療保險待遇;如不補繳,只能享受繳費當年的基本醫療保險待遇。出生3個月后參保繳費的不享受新生兒繳費待遇。

        (四)、職工基本醫療保險的參保人員終止職工基本醫療保險待遇關系后,在當年重新參加城鄉居民基本醫療保險的,從參保當月起享受新發生的基本醫療保險待遇。

        二、關于普通門診統籌

        參保人員選擇一家一級及以下定點醫院醫療機構作為門診醫療服務定點,定點醫療機構一年一定,中途不予變更。參保人員不選定點醫療機構的,由社會保險經辦機構按戶籍或學籍所在地代為選擇相應的基層定點醫療機構。逐步推行定點醫療機構醫生與參保人員簽約服務。參保人員在本人非選定門診定點醫療機構就醫發生的醫療費不予支付。

        參保人員在定點醫療機構門診發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用,鄉鎮(社區)級單次(或每日)門診費用不高于60元,村級單次門診費用不高于30元的,由門診醫療統籌分別報銷65%、75%(在校生在校內定點醫療機構門診就診報銷90%)。普通門診醫療統籌實行限額支付、每人每年200元,超過年度限額支付以上部分的醫療費用由個人支付。

        在校生意外傷害門診:在校學生在本學校校園內或學校組織的活動中以及上下學途中發生意外傷害事故,年度內發生符合規定的門診醫療費5000元以下(含5000元),由門診統籌基金支付80%。

        三、關于門診特殊慢性病

        (一)29種門診特殊慢性病病種及醫療基金限額支付待遇:

            醫療費用基金限額每人每年2000元病種有:冠心病、高血壓(高危組)、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、強直性脊柱炎、甲狀腺功能減退癥

            醫療費用基金限額每人每年2500元病種有:類風濕性關節炎、腦血管疾病后遺癥期、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結核活動期、風濕性心臟病、肺心病

            醫療費用基金限額每人每年3500元病種有:嚴重精神障礙、腎病綜合征、癲癇、重癥肌無力

            醫療費用基金限額每人每年4000元病種有:腦癱

            醫療費用基金限額每人每年10000元病種有:慢性腎功能不全

            醫療費用基金限額每人每年12500元病種有:再生障礙性貧血

            醫療費用基金限額每人每年30000元病種有:重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全腎透析、各種惡性腫瘤、器官等移植后抗排斥免疫調節劑治療

        (二)門診特殊慢性病認定

        由二級以上定點醫院主治以上醫師申請,并開具相關疾病證明書、門診病歷、檢查報告單、化驗單,然后到醫院醫保辦辦理認定審批手續。

        (三)定點就診管理

        參保人員可選擇本市不超過3家定點醫療機構作為門診慢性病治療定點機構。3家定點醫療機構分別為1家三級醫療機構、1家二級醫療機構、1家一級及以下醫療機構。鼓勵參保人員與所選醫療機構開展家庭醫生簽約服務。

        五縣及柳江區參保人員憑本人參保證或身份證(戶口簿),可在縣級及以下定點醫療機構辦理選點登記;其余市區參保人員須在一級及以下定點醫療機構(含社區衛生服務機構)辦理選點登記。選點登記經確認后,本醫保年度內不辦理變更。如需變更,在新一年度的選點時間內首次就診時重新辦理選點。如不更改即默認上年度的選點。

        (四)門診特殊慢性病待遇

        門診特殊慢性病基金起付標準為20元/人.月。報銷比例按醫療機構級別由低到高分別為:85%、70%、55%、50%使用乙、丙類醫藥個人分別先自付15%、30%。

        在異地就醫報銷比例方面,柳州市參保人員經戶籍地社保經辦機構辦理異地就醫備案后,在統籌地區外自治區內、自治區外門診治療特殊慢性病的,按本市門診特殊慢性病基本醫療保險醫療費報銷比例支付;未經備案的,自治區內、自治區外基金報銷比例分別降低15%、20%。市外三級醫療機構報銷比例按規定參照區級三級醫療機構執行。

             城鄉居民醫保暫不開放門診特殊慢性病異地藥店購藥業務,即在異地藥店購藥不予報銷。中藥飲片支付范圍按照自治區人社廳有關文件執行,經中醫執業醫師辨證診治后開具使用。

        四、關于急診留觀待遇

        急診留觀通常是病人在病情未穩定時醫生采取的觀察病人身體情況的措施,指在醫院急診科室進行緊急救治和搶救,一般病人的病癥較重,比普通門診更容易出現意外的情形。必須急診觀察的病人,在觀察室觀察時間一般不超過72小時。

             參保人員因病在三、二、一級定點醫療機構急診留觀、不轉入住院治療,發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用,每次基金起付標準分別為300元、200元、100元。

             符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用,由基金與個人雙方分擔,報銷比例按醫療機構級別由低到高分別為:90%、75%、60%、55%。

             參保人員因病在定點醫療機構急診留觀,并從急診留觀直接轉入住院治療發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用,合并計算為一次住院,基金起付標準、報銷比例按住院規定執行。

        重型和中間型地中海貧血、血友病和再生障礙性貧血三種門診特殊慢性病參保人員因病情需要在具備條件的定點醫療機構門診輸血治療的,產生的合規醫療費用按急診留觀待遇結算,基金起付標準為20元/人.月,基金支付急診留觀的醫療費納入該病種基金年度最高限額支付指標。

        五、關于住院醫療待遇

          參保人員住院時,床位費基金支付標準為20元/床·日。床位費低于標準的按實際發生數支付,高于標準的部分由個人支付。

        住院次數在同一參保年度內不分定點醫療機構級別連續計算,第一次住院的,在三、二、一級定點醫療機構的個人基金起付標準分別為600元、300元、100元;第二次及以上住院的三、二、一級定點醫療機構的個人基金起付標準分別為300元、200元、100元。

        住院轉診患者的個人基金起付標準按第二次住院計算,對符合規定的住院轉診患者可以連續計算起付線。由基層定點醫療機構轉到上一級定點醫療機構治療的,其住院起付線標準以補差價的方式收取;由上一級定點醫療機構轉診到下一級定點醫療機構康復、治療的,其住院起付線為零。

        基金最高支付限額(上年度廣西城鎮居民人均可支配收入的6倍)以下的基本醫療保險醫療費,由基金與個人雙方分擔,報銷比例按醫療機構級別由低到高分別為:90%、75%、60%、55%。

        六、有關城鄉居民有序轉診

        參保人員原則上應在全市縣級(二級)及縣級(二級)以下定點醫療機構首診。定點醫療機構因限于技術和設備條件,對難以確診和治療的參保人員,應遵循“患者安全、分級診療、逐級就近”和“先統籌地區內后統籌地區外,先自治區內后自治區外”的原則進行轉診轉院。

        除急危重癥患者,以及醫保經辦機構確定的、不需要經基層醫療衛生機構首診的病種外,參保病人未經轉診,自行到市三級醫療機構住院的,在正常住院治療報銷比例基礎上,報銷比例降低20個百分點。

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