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        醫保指南
         ?柳州市城鎮職工基本醫療保險政策問答


         

        一、職工醫保門診慢性病人群待遇怎么辦理?

        (一)什么是門診慢性病?

        門診慢性病是指經市社會保險專家議定,參保人員在門診使用規定的藥品、檢查和治療項目的費用,可由統籌基金按比例支付的疾病。門診慢性病病種按照《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于進一步完善基本醫療保險門診慢性病管理的指導意見》規定執行,包括各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、慢性活動性肝炎鞏固期、肝硬化、糖尿病、冠心病、精神病(限精神分裂癥、偏執性精神障礙)、結核病活動期、血友病、銀屑病、高血壓病(Ⅱ期以上)、甲亢、腦血管疾病后遺癥、帕金森氏綜合癥、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重型和間型地中海貧血、類風濕性關節炎、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力、風濕性心臟病、肺心病、強制性脊柱炎、甲狀腺功能減退癥共29種


        (二)如何辦理職工醫保的慢病確認?

        到具備門診慢性病待遇初審資格的二級以上定點醫院,在已經過市社會保險事業局備案、具有門診慢性病待遇初審資格的醫師處就診;

        經醫師診斷其符合門診慢性病待遇審核標準后,醫師填寫《柳州市城鎮職工基本醫療保險門診慢性病審批表》,由科主任簽字后;

        參保人員將《柳州市城鎮職工基本醫療保險門診慢性病審批表》、醫院疾病診斷證明書原件以及相關輔助檢查報告單、病史資料等材料交到醫院醫保辦。

        醫院醫保辦根據以上材料進行初審并將初審通過的材料掃描上傳至市社保局。

        市社保局每周組織專家進行網上審核,審核通過后,參保人在審核結果公布之日起可享受相應疾病門診慢性病待遇(確認后的門診慢性病待遇當年度有效)。

        (注意:每周一至周五遞交的材料在下周審核,參保患者于第二周周一開始可查詢審核結果。)

        審核未通過者,不能享受門診慢性病待遇。

        對所有已確認門診慢性病待遇資格的參保人員,實行門診定點就診管理。

        參保人員可攜帶本人醫療證、社會保障卡、門診慢性病治療卡,到本人選定的一級醫療機構辦理選點手續,并在該一級機構同時選定三級、二級等共三家定點就診機構。

        辦理選點登記后,參保人員就已確認的所有門診慢性病以及當年內新增加確認的門診慢性病病種進行門診治療的,均須在所選定點醫療機構就診,方可享受門診慢性病統籌待遇。

        沒有進行選點或不在所選定點就診的,不享受相應待遇。


        (三)門診慢性病待遇標準

        參保人員因門診慢性病就診時,應先使用個人賬戶,個人賬戶使用完后,現金支付起付標準。門診慢性病起付標準為每人每月100元(異地就診按1200元/年),已辦理確認手續的參保人員在所選定點醫療機構就診相應門診慢性病時,方累計起付標準費用,已確認門診慢性病待遇的參保人員使用規定的藥品、診療項目的醫療費用,累計超過起付標準以上的費用,由統籌基金和大額醫療保險統籌基金按以下比例支付:三級醫院60%,二級醫院80%,一級醫院、未定級醫療機構、鄉鎮(中心)衛生院、社區醫療衛生服務中心(站)和統籌藥店90%。參保人員同時辦理多個病種的,除各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全(透析治療)、血友病、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血6個病種外,當年度統籌基金支付門診慢性病醫療費用總額不得超過20000元。


        (四)各慢病病種統籌基金年度最高支付限額如下:年度限額2000元病種:強制性脊柱炎、甲狀腺功能減退年度限額2500元病種:風濕性心臟病、肺心病

        年度限額3500元病種:腎病綜合征、癲癇、重癥肌無力年度限額3000元病種:慢性充血性心衰、甲亢

        年度限額4000元病種:慢性阻塞性肺疾病、冠心病、精神病(限精神分裂癥、偏執性精神障礙)、銀屑病、結核病活動期、高血壓病(Ⅱ期以上)、腦血管疾病后遺癥、帕金森氏綜合癥、腦癱。

        年度限額5500元病種:慢性活動性肝炎鞏固期、糖尿病、冠心病(支架術后12個月內)年度限額6000元病種:系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎

        年度限額6500元病種:肝硬化

        年度限額10000元病種:慢性腎功能不全(非透析治療)年度限額20000元病種:各種惡性腫瘤

        年度限額25000元病種:血友病,再生障礙性貧血、重型和間型地中海貧血年度限額60000元病種:慢性腎功能不全(透析治療)

        年度限額80000元病種:器官移植后抗排斥治療


        二、參保職工住院醫療報銷支付標準

        每次住院均設起付標準,參保人員在三級醫院住院起付標準為:在職人員:800元/次

        退休人員:500元/次重病人群:400元/次

        參保人員在三級定點醫院發生符合基本醫療支付范圍的住院醫療費用由統籌基金按如下規定支付在職人員(住院)82%;個人支付18%

        退休人員(住院)84%;個人支付16%重病人群(住院)85%;個人支付15%

        注:住院使用乙類藥品及醫用材料(含特殊一次性醫用材料),進行特殊檢查和特殊治療,個人按比例承擔先支付費用后,再按以上規定共付


        三、異地就診醫療費用如何報銷?

        辦理異地就醫備案或轉診轉院手續后,憑社會保障卡可直接在開展異地就醫結算服務的定點醫療機構(可查詢網址http: / /si.12333.gov.cn)直接結算。

        直接結算待遇政策:通過國家異地就醫結算系統結算的異地就醫住院醫療費用,執行就醫地規定的支付范圍(藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準)),醫療保險統籌基金起付標準、支付比例和支付限額執行參保地規定。未辦理異地備案或轉診轉院手續到參保地外自治區內、自治區外住院的,統籌基金報銷比例分別降低15%、20%。


        四、如何辦理異地住院就醫備案手續?

        (一)轉診轉院就醫

        a、轉區內上級醫院住院就醫

        1.辦理對象:因條件限制,本市三級醫院無法檢查、診斷、治療,需要轉往區內市外上級醫院就診的2.辦理流程:參保人員向我市三級定點醫療機構專科醫師提出申請-填寫《柳州市基本醫療保險轉診轉院審批表》–定點醫院醫保辦審核后報社保經辦機構審批-辦理轉院證明。

        b、轉區外醫院住院就醫

        1、辦理對象:因條件限制,自治區三級定點醫院無法檢查、診斷、治療,需要轉往區外醫院就診的2、辦理流程:憑自治區三級定點醫院出具轉診證明,到參保地經辦機構辦理備案。


        (二)長期異地居住就醫備案

        1.辦理對象:長期在柳州市外工作或者居住的參保人員

        2.辦理流程:參保人員到柳州市(或參保地)社保局領取并填寫《柳州市城鎮職工醫療保險駐外、異地安置、出差、探親審批表》,在外出前帶上本人醫療證到市社保局辦理異地就診手續。

        (三)臨時異地就醫

        1.辦理對象:因公出差、學習探親、旅游、異地居住不超過3個月,因急診急救需要在異地住院的人

        員。

        2.辦理流程:先通過電話向參保地經辦機構報備,并在入院后5個工作日內提交相關材料辦理。


        五、如何辦理藥店外購證﹖需提供什么資料?

        1.參保人員帶以下相關材料到市社保局相應柜臺辦理

        器官移植術后抗排異藥物治療(腎、肝、骨髓、干細胞)、冠心病(限支架術后患者)的參保人員,提供手術醫院出具的疾病證明及住院手術當時的出院記錄。

        慢性腎功能不全(限尿毒癥透析治療患者)的參保人員,提供二級以上醫院專科疾病證明需進行透析治療的原件及復印件。

        糖尿病(限病情穩定且需要長期使用胰島素注射治療的患者)的參保人員,提供疾病證明書(寫明該患者需要胰島素治療)、門診病歷記錄(應列胰島素用法用量)。

        2.參保人員的慢性病治療卡原件、醫療證(病歷本)和IC卡。3.近期免冠一寸相片一張。


        六、如何申請使用國家談判藥品?

        參保人根據病情需要使用國家談判藥品,到有審核權限的定點醫院,由臨床醫師按填表說明要求填寫《柳州市基本醫療保險外購藥品審批表》并準備相關材料,科主任審核簽字。

        醫院醫保辦復核支付適應癥、相關材料,審核通過后辦理外購藥品審核手續。

        參保人持審核通過的《柳州市基本醫療保險外購藥品審批表》、醫療證(病歷本)、社保IC卡,到柳州北站路桂中大藥房(統籌)進行審核結算購藥。


        七、每年的個人賬戶是怎樣打到卡上的?按什么比例計算?

        個人賬戶從參保并繳費的當月起按規定劃入。

        在職職工:個人賬戶按月劃入,劃入標準為本人月繳費基數的3%;

        靈活就業人員:個人賬戶按年劃入,劃入標準為本人年繳費基數的3%。

        退休人員:按年劃入個人賬戶,劃入標準為基數(本人退休時核定的工資或基本養老金金額)的3.2%


        八、個人賬戶使用及家庭賬戶支付方式

        個人賬戶結存資金為個人所有,只能在定點醫療機構和定點零售藥店使用。

        (一)本人使用支付范圍:

        1、基本醫療保險范圍內符合規定的門診醫療費用、藥店購藥費、住院起付標準2、在定點醫療機構門診或定點零售藥店發生以下費用:

        a.購買、注射疾病預防接種的疫苗費用(如甲肝疫苗、乙肝疫苗、麻腮風疫苗、霍亂疫苗、狂犬疫苗、結核菌疫苗、流感疫苗等,按規定免費的除外)。

        b.購買體溫計、血糖試紙、血壓計、輪椅的費用。c.到定點醫療機構進行健康體檢的費用。

        3、可支付原基本醫療保險不予支付醫療服務項目中在門診發生的以下項目:在定點醫療機構門診產檢和健康體檢的費用、掛號費、近視眼矯形術、潔牙、眼鏡、義齒、義眼、預防接種疫苗的費用(按規定免費的除外)

        4、可支付本人在柳州市((含五縣及柳江區)統籌區內定點醫療機構門診或住院使用醫保就診產生的由個人負擔的醫療費用(包括掛號費等一般診療費、自費醫療費用)。

        5、未辦理門診慢性病待遇確認的參保人員,個人賬戶有余額的,可支付本人在非統籌定點藥店購買藥品、醫療器械、醫用材料、批準文號為衛消字或衛殺準字的消毒用品,以及批準文號為國食健字的保健食品。


        (二)家庭成員(配偶、子女、父母、配偶父母)使用支付范圍:

        參保人正常繳費未停保、未辦理門診慢性病、個人賬戶余額1500元以上、不在住院狀態、未辦理異地備案手續、非離休人員,經辦理授權個賬代付后:

        1、可用于支付其家庭成員在定點醫療機構或定點零售藥店符合基本醫療保險規定的門診醫療費用或購藥費用。

        2、可代付已參加柳州市基本醫療保險(職工、城鄉居民醫保)且正常繳費未停保的家庭成員在柳州市(含五縣及柳江區)定點醫院門診或住院使用醫保就診產生的由個人負擔的醫療費用(包括掛號費等一般診療費、自費醫療費用)


        (三)辦理授權個賬代付

        辦理地點:定點醫療機構、定點藥店

        所需材料:1、授權人社保卡原件(無社保卡的提供醫保卡原件、身份證原件)

        2、授權人醫療保險證原件和復印件兩份

        3、家庭成員醫療保險證原件和復印件兩份

        另外,儲蓄賬戶1000元以上部分,可用于支付家庭成員在定點醫療機構或定點零售藥店符合基本醫療保險規定的門診醫療費用或購藥費用。由參保人員本人持醫療證、醫保IC卡、直系親屬或配偶的購藥處方、檢查治療單交費。


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